腹股沟疝的解剖和临床诊治体会
腹外疝，也叫疝气，是普外科临床上最常见的疾病之一。特别是腹股沟疝的发生率更高。由于其解剖结构相对不好理解，在腹股沟区域的解剖有点复杂，很多医学生，甚至一些非疝外科方向的普外科医师也对它的了解不够深刻。甚至不能够理解其中的解剖关系。在讲（腹外疝课件）的时候，深有体会。那么，这次我们根据张彬医师自己的图画提示来了解一下疝气，和大家一起复习相关内容，分享一下我的体会。啥是腹外疝呢？临床工作中我经常给病人讲比喻，就好比自行车的内胎老化了在某一个部位鼓起了一个包，自行车有外胎和内胎，比喻人体的腹腔来说，这里就不得不提腹壁的层次。腹壁的结构在不同部位都不尽相同，详述的话要好几个学时，我们可以把它简化为三层，其实加起来深浅筋膜有五层。从外向内是：1.皮肤和皮下组织；2.各种肌肉及腱膜组织；3.腹膜外脂肪和腹膜，如图1所示：
图1.
腹壁层次及疝的发生中间那层是腹壁最坚固也是维持腹壁形态的关键部分，也就是「外胎」，最内层的腹膜就是所谓的「内胎」。为什么会得疝气？常见的三种情况请看图2：
图2.造成腹部局部支撑力下降的原因值得一提的是：胚胎发育时男性睾丸和精索经腹股沟管下降至阴囊，右侧又较左侧晚一些，而先天性和青壮年的疝气多与此有关，故多见腹股沟斜疝，而且右侧多于左侧；老年人肌肉萎缩或腹横筋膜薄弱，直疝三角支撑力差，易得腹股沟直疝。疝囊的结构有了腹壁缺损，在反复持续的腹压下，内层的腹膜就从间隙中突出，逐渐增大，突至皮下，甚至突入阴囊。这里突出腹腔的腹膜形成的囊状结构叫做疝囊，腹膜突出的部位叫做疝囊颈，也是疝环所在；疝内容物通常是小肠和网膜，少见有结肠和膀胱；最外层的皮肤和皮下组织叫做疝外被盖，延展性好，没有阻力，有些病程较长的可以形成巨大型疝。由于重力作用，站立时，疝内容物容易掉入疝囊，形成局部的肿块，平卧时疝内容物回入腹腔肿块消失，但注意突出的疝囊是始终存在的，只是充满和空虚的区别。腹股沟区解剖直接上图，请欣赏：
图3.腹股沟区结构：前面观
图4.腹股沟区结构：后面观
看不懂？没关系，继续往下读。可以反复看，思考位置，配合手术中观察到的印象来理解。腹股沟区域接近腹腔的最低点，站立位时是受腹压最大的部位，所以腹股沟疝也是最多见的一种。那么我们就从腹腔内观察一下，这里有几处容易突破的防线：1.腹股沟管内口（内环）：男性的精索和女性的子宫圆韧带从这里穿出腹腔，腹股沟管是个潜在的孔隙，腹股沟斜疝从这里突出；2.直疝三角：由腹直肌外缘、腹壁下血管和腹股沟韧带围成的三角，此区域没有腹肌覆盖，高龄患者此处的腹横筋膜也较薄弱，腹股沟直疝容易从这里突出；3.股管：腹股沟韧带下方，在股静脉内侧有一潜在的间隙称股管，股疝容易在这里突出。一图读懂腹股沟斜疝和直疝的区别先上张大家都熟悉的表格，教科书上经典的七大鉴别要点，逢考必背：表1.腹股沟斜疝与直疝的区别接下来请看手绘图片：
图5.腹股沟直疝与斜疝的区别
对照此图再读一遍，是否不需再死记硬背？大家感受一下。嵌顿疝是怎么回事？有时疝环较小而疝囊较大，腹压突然增高时，疝内容物强行扩张疝环滑入疝囊，此后疝环回缩，将内容物卡住无法回纳，称为嵌顿性疝（图6）。
图6.嵌顿疝示意图
嵌顿如不解除，卡住的肠管血运受阻导致肠管坏死称为绞窄性疝。所以嵌顿疝无法回纳时需急诊手术，嵌顿时间长的，即使手法复位了，仍然需要留院观察排除肠坏死的可能。疝如何治疗？由于疝是腹壁缺损引起，因此除了手术修补，没有任何药物可以治疗腹外疝。半岁以下幼儿因发育时腹肌逐渐增强，疝有自愈的可能，可暂不手术；一般考虑一岁或者一岁半后再考虑手术。高龄或有严重基础疾病的患者不能耐受手术的，可以外用疝带将疝环堵住，防止疝突出及进一步扩大，以等待时机是否有手术机会；其余情况均建议手术治疗。1.单纯疝囊高位结扎术：超过1周岁的小儿疝已无自愈可能，可行单纯疝囊高位结扎，小儿发育时腹肌增强可加固腹壁，或者将外环口缩窄即可，不需行疝修补术；有些绞窄性疝合并严重感染，会造成修补失败，也可暂行疝囊高位结扎，二期再行手术修补。临床工作中条件好的，我们也都一期修补了，一般都还可以。2.疝修补术传统的腹股沟疝修补方法对于5种传统修补方法、教科书上的一串英文名，想必每个医学生初次接触的时候都觉得没有头绪，看图理解一下手术方法也许更容易记忆（图7）。
图7.腹股沟疝传统修补方法
提一点，McVay法将联合腱缝至耻骨梳韧带，封闭了股环口，可以用于股疝的修补。传统的疝修补方法因为直接将腹股沟管上下的筋膜和韧带组织缝合，张力较大，术后患者有局部不适者比例较高，且容易复发，目前已很少应用。个别绞窄性疝合并感染时，医院没有补片修补条件时仍有使用。腹股沟疝无张力修补术打个比方，裤子的膝盖部位破了一个大洞，直接缝合起来可能会有皱褶，会比较紧，不舒服，那么给这个洞口打上个补丁，就可以让破洞处保持平整，这个补丁就是疝补片，请看图8所示：
图8.腹股沟疝无张力修补术示意图
1.充填式无张力修补术：如图，这个羽毛球样的圆锥状物就是充填式疝补片，俗称「网塞」，此方法术后将原来腹膜受力最低点的疝环部分反而成了最高点，避免了疝再次从此处突出，减少复发几率。此法操作方便，不用过度游离疝囊，术后效果理想，医院无张力疝修补术的主要方法。2.腹膜前无张力修补术：此方法相比充填式法要求更高，需高位游离疝囊直至腹膜前间隙，优点是补片大而平整，更符合生理，患者不适感轻，而且腹膜前间隙可覆盖整个耻骨肌孔区域，防止斜疝、直疝、股疝的复发。这是目前最常用的一种开放式无张力疝修补术。也叫开放式的TEP.腹腔镜下疝修补术随着微创技术的日益提高，腹腔镜疝修补术的开展也越来越广泛和成熟。相比开放手术，腔镜手术从疝的后方即疝突出的起点出发，更直接地可以观察疝突出的情况，放置的补片也可以更大更平整，是目前值得推荐的手术方法。医院普外一科从年我从上海微创外科临床医学中心进修回来后就开展了，腹腔镜疝修补术，大大缩短了住院时间，减少了痛苦。大家可以看图感受一下。
图9.腹腔镜下疝修补术
值得一提的是，常规的补片都是网状结构，不能直接置入腹腔，因为容易造成肠粘连甚至穿孔等严重并发症。所以腹腔镜下经腹腹股沟疝无张力修补术（TAPP）将腹膜打开后放置补片，最后需再次将腹膜缝合，避免补片外露。IPOM术中将补片直接固定在腹腔，所以必须使用特殊的防粘连补片，价格高昂。一般都不用这种方法了。最常用的就是前两种。
常见疝补片
最后，来看看以上提到的各种疝补片的真面目，给大家一点直观印象。图10.常见疝补片：1.充填式疝修补术中的网塞和平片；2.腹膜前修补术中的腹膜前补片，部分产品有弹力环便于塞入腹膜前间隙后弹开；3.TAPP和TEP术中的3DMAX成型补片；这个补片好用，手术中容易放置，但是，因为比较厚，舒适性不好。目前我用的最多的是自粘连补片，价格适中，舒适性好。最关键的是不用钉枪，减少费用和并发症的发生。4.IPOM术中的防粘连补片这种补片比较昂贵，一般都不使用。特别的病人如造口旁疝的病人可能选用。本文图片使用张彬医师的自画图片来自丁香园网站。
侯荣山、普外科主任医师，从事普外临床工作30多年，有丰富的临床经验。擅长微创外科手术，医院微创外科临床医学中心进修学习、医院乳腺临床医学中心学习，回单位后年3月开展了安阳市第一例经腹腔镜腹股沟疝的修补术，也是豫北的第一例。当时用的是3DMAX补片。医院开展了数十例的经腹腔镜阑尾切除术，最早在我院引进了经腹腔镜阑尾切除术，医院引进新技术奖励。开展了保留肋间壁神经的乳腺癌改良根治术。年3月开展了安阳第一例用美外自粘连补片的经腹腔镜疝修补术。侯荣山大夫已经开展经腹腔镜胆囊切除手术近十年。年开展了我院第一例经腹腔镜的右半结肠癌根治术。能够开展经腹腔镜的结直肠癌手术等腹腔手术。每周四全天坐诊。。
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