近日做了一些大食管裂孔疝（III型、IV型），这类型的疝修补跟I型、II型疝相比较为困难，也需要一定的小技巧，先总结一小部分如下：
1.吊肝。
吊肝的技巧在胃癌手术中非常普遍应用，目的是提拉肝左叶，避免遮挡胃小弯以及食管裂孔。在食管裂孔疝手术中，有些专家使用蛇形臂挡肝左叶，也是很方便。本人学习李国新教授的做法，使用荷包线悬吊，取材简单，操作方便，也不失为一种好办法。
??第一步，先离断肝胃韧带，充分暴露右侧膈肌脚
??肝胃韧带离断到与膈食管韧带交界处，保证肝脏左叶能被充分的提起
??从剑突下、肝圆韧带左侧进荷包针
??从肝圆韧带的右侧出荷包针，先不打结
??大的hemolock夹住肝胃韧带，连续上两个。大hemolock牵拉够力，连续上两个可以扩大荷包线牵拉的范围，把食管裂孔暴露得更彻底。
??对于肝脏质地较脆的，可以在荷包线与肝脏之间放个纱布，或者将荷包线穿上红色尿管或者输液管，减轻荷包线对肝脏的切割。
2.胰前间隙入路。
胰前间隙入路不是常规入路，一般做食管裂孔疝不需要这样做，只需要沿食管裂孔右侧膈肌脚表面进入胃后间隙，就可以游离食管下段。
但是对于这例病人，由于食管裂孔过大，导致胃底彻底上移，同时牵拉胰腺上移，胃左动脉已经进入食管裂孔内，胃短血管也非常靠近食管裂孔。如果采用常规的食管右侧入路，可能会损伤胰腺以及胃左血管。
胰前间隙是做胃癌根治时必经之路，而且这一间隙一路坦途，可以轻松处理胃短血管，直达食管裂孔。
??此病例胰腺就贴着食管裂孔下方，胃左血管以及一部分进入食管裂孔。保护胃左血管最好的方式就是看着它，于是选择胰前间隙入路会比较安全
??纱布推开胃左，将胃底与左侧膈肌脚之间的疝囊切开，寻找胃后间隙
??从胰前间隙处理靠近胃底的胃短血管比较轻松、安全
??胰前间隙入路对于整个食管裂孔的暴露比较彻底（另一个病例）
??能保证膈肌筋膜、Toldt腱膜和胃底筋膜的完整性，以利于食管裂孔的关闭
??巨大食管裂孔
??不可吸收线间断缝合
??补片修补
??行度的Toupet折叠
食管裂孔疝，尤其是巨大食管裂孔疝修补的小技巧还有很多，今天就先谈到这里。具体食管裂孔疝操作细节，可阅读陈双教授团队最近的新书《腹腔镜操作技能基础》，里面有专门一章节介绍，扫描以下
