腹壁疝--顾名思义就是发病部位在腹壁而不在腹腔内。所以，我们就要想办法来解决腹壁自身问题，加强腹壁的强度及修补腹壁的缺损，国外及国内的专家大咖们都在积极的探索腹腔镜下腹壁疝的问题。我们在这方面积累了一定的经验。这个小小的课件式文章，是我们的一个病例，借此病例治疗过程，分享我们在疝治疗上的一个体会，互联网带给我们互通有无的世界，使我们接受新的知识，也使我们把经验分享给别人，授人玫瑰，手有余香，也借此机会让我们改进和提高。
腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（Totallyextraperitoneal，TEP）于年由McKernanJB首次报道，年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式。TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。年4月,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》本文结合指南，谈一谈TEP与反向TEP操作治疗腹股沟疝和上腹白线疝。患者同时合并腹股沟疝与上腹白线疝，如何应用TEP的技术和思路，（腹壁的问题交给腹壁来解决），解决两个问题呢？查阅文献资料，结合参加学术会议及网络会议，看到这方面的报道，国内广州的李炳根教授，上海的汤睿教授，沈阳的蒋会勇教授等等都在做这方面的工作。好吧，学习是为了应用，只要是利于患者的，利于人民健康的，我们就要去努力。影像学很明确讨论后选择几个手术方案。任何手术需要遵循的原则是：患者的意愿，经济实力，术者的技术能力等等。安全必须第一。腹股沟疝修补TEP放置补片，现在成型补片很多，只要游离好间隙，放置到位，可以医用胶点状固定，可以疝修补器固定，这个已经比较熟悉了。上腹白线疝，补片选择要求超过缺损边缘5厘米。白线疝的修补选择何种补片：防黏连补片置于腹腔内（IPOM）；聚丙烯补片放置于腹膜前，肌后间隙；当然了，如果缺损较小，可以选择缝合修补这是手术建立第一个戳卡，这是通向胜利之门。自此孔放入腹腔镜镜头，引导我们进入腹膜前间隙。需要置入另外的戳卡，进行钳子，电钩，超声刀等操作器械腹股沟区腹腔前初始间隙建立，采用镜推法。（在盲推中还能看到解剖结构）。在腹股沟区游离完毕后上腹依然在后鞘与腹直肌之间采用镜推法，分离白线两侧，方便快捷。当然层次的选择判断还是需要解剖与经验以下的图片不清晰，（没有办法，本人手术分离技巧或许占很多因素，导致视野不美观，需要向大师们学习再学习），还有就是我们的腹腔镜为非高清，录像系统也是压缩的，再还有就是照相技术太差啦。这张图片显示耻骨膀胱间隙，左侧为直疝疝囊，尚未分离这张图片显示中间为直疝疝囊，左侧为外侧间隙（Bogros）右侧为耻骨膀胱间隙（Retzius）
分享一下解剖知识：
Retzius间隙由瑞典解剖学家Retzius提出,指的是耻骨膀胱间隙。它位于正中线,前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨,后面是膀胱。这个间隙上至脐平面,下至盆底肌,外至腹壁下动脉,主要为疏松的结缔组织和脂肪,基本为无血管区域。
Bogros间隙可以看作是Retzius间隙在外侧的延续,它位于腹壁下动脉的外侧,在下腹部两侧各有一个这样的间隙。此间隙最早由Bogros提出,后来由Nyhus将这一概念引入LIHR中。这个间隙内有一些重要的血管和神经,操作上必须小心谨慎。
疝囊也有真假，有没有真假美猴王的感觉，在医学上只是解剖学的名称而已为了预防术后直疝疝囊的血清肿或误以为疝复发，缝合或钉枪固定假疝囊于耻骨疏韧带（或腹直肌上）是一个不错的方法。还有术者牵拉疝囊后套扎的。总之目的是让空虚的疝囊不再空虚，让它充实饱满起来，也就是让它变得有张力（这个只是针对直疝，大的直疝而言）补片展平有要求，覆盖整个肌耻骨孔，为了避免补片移位，个人习惯医用胶点状固定一下，（尽管固定与否，大家意见还不统一，争议也有，但那是大师们学术上的事，既然没有否定，还是固定牢靠踏实）反向TEP:上腹分离间隙，在镜推分离后，可超声刀，可电钩，只要慢慢割草样切割推进，白线两侧还是比较好分离的两侧的融汇贯通还是费些心思，注意避免腹膜的破损，在脐上，切开白线两侧后鞘，贯通，会有豁然开朗，别有洞天感觉的分离范围：其实，不是切口疝，或者即使切口疝，在白线两侧，在切口缝合的两侧，间隙总是有的。如我老师陈杰教授说的，只要是疝，必然有疝囊的滑动，疝囊即腹膜，疝外必有间隙，这个间隙还是比较疏松的（不是原话，但我是这么理解的）这个是分离疝囊后所见缺损镜下缝合：倒刺线缝合，在天花板上缝合，初始缝合想想是不是很难，实际并不想像想象(╯▽╰)的那么困难。说的再多也没用，只要实战练一练，天上飘着五个字：“那都不是事”我是连续自头侧缝合，第一针超过缺损边缘，边缝合，边收紧缝线，最后一针也在尾侧方超过缺损边缘，（这个病例，缝合到尾侧，然后，然后又连续自尾侧向头侧返回缝合回去了）这样是否更保险，当然返程是比较缝合边距较大些修剪补片。依据测量缺损大小，游离范围，修剪补片，前面谈过，覆盖有原则补片先行卷起一半，预先缝合固定，方便术中放置，展开一半后剪开缝线，再展开另一半，中间缝合一针定位线中间定位线的作用，穿刺针选择在缺损中间区域经理保证补片在中位。当然，也可预置3根线，三点一个平面，这样钩针勾出缝线，更方便固定（中间一针，同侧两个角各一针，是否更好呢？！）补片自定位线上提后，平展贴覆于腹直肌后面（腹侧面）气腹压力下，很平整。好，为了避免移位，也为了固定牢靠，我们医用胶点状固定，或钉枪固定，记住，钉枪是在肌后间隙，而不是在腹腔内，隔着腹膜与后鞘，所以不用担心螺旋钉对肠管的影响天花板在大网孔网状补片的装饰下，再添秀色，点状配以医用胶的（花粉或花蕊）~（雾状或滴状）固定点。再次说一下，补片是大网孔部分可吸收材质的，所以舒适度肯定比较好了。在此处插播一个广告，看看能否来个赞助：要问补片那家强，天助大网部分可吸收。哈哈哈哈重要的事不是这个，说三遍，不是广告不是广告不是广告。是这个：｛是一定要在补片与腹膜之间即补片的后方放置多孔闭式负压引流｝这朵菊花的名字：二乔不一样的名字，却各有不同的风情。腹腔镜内外观察一下吧！（这个是非常规的，非必须的）但是，能让我们了解修补后的效果与腹腔内情况。因为，把戳卡发置入腹腔内看一下也不是规定必须不能做的事情，我们看看修补效果，补片在另一个视野下怎么样子，是否铺平，腹腔内脏器是否有损伤，腹膜是否破裂，补片是否外露等等等等，只有那么一小会儿的时间，看看就行。因而，非禁止就可以不违规，我们就放心的看看吧！验证腹股沟疝修补确切，补片没有卷曲皱折，覆盖范围满意，发现一个小问题，就是看到两个小小破洞，其实在排除气腹后，腹膜紧贴腹直肌后，小小破洞不会导致肠管黏连或钻入破洞内，但是，我们还是缝合一针吧！关闭破洞，如同女娲补天。这是缝合破洞后效果。这也是腹腔镜进腹观察后的有益的一面。关闭破洞后，通过腹膜与补片间的引流管。接通吸引器后，腹膜紧密贴覆与补片，光滑完整。至此，手术完成。随着照片的痕迹，我再次旅行一遍手术的过程。TEP手术与反向的TEP手术，思路都是避免进入腹腔内操作，避免对腹腔脏器或腹腔内环境的干扰，或者说是“自扫门前雪”，铁路警察??各管一段，腹壁的问题让腹壁自己来解决，不要牵连周边的组织。这是我自己的一点体会与探索，我们只是在疾病治疗起到了补救的措施，如同这个绿绿的叶子，只是绿在深秋一角，周围已经草木泛黄，枯萎。希望在疾病的预防上未来更好，“路虽远，行则将至；事虽难，做则必成‘’与同道共勉！我们的一小步，健康的一大步
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